ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. На догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе

Объем медицинской помощи при кровотечениях

При наружных явных кровотечениях:

1. Временная остановка кровотечения доступными средствами.

2. Обезболивание, если нет противопоказаний для этого (например, синдром острого живота).

3. Предупреждение вторичного инфицирования раны путем наложения асептической повязки.

4. Транспортная иммобилизация поврежденной части тела.

5. В случаях длительной транспортировки, при симптомах геморрагического или травматического шока, необходимо проведение противошоковой инфузионной терапии (возмещение ОЦК).

6. Организация и проведение транспортировки в хирургическое отделение ЛПУ.

При наружных скрытых и внутренних кровотечениях, когда невозможно произвести временный гемостаз, соблюдается следующая последовательность:

1. Местное использование холода.

2. Противошоковая инфузионная терапия (возмещение ОЦК). Артериальное давление следует поддерживать на минимально допустимом уровне – не ниже 80/40 мм рт.ст. Выше поднимать артериальное давление не следует, чтобы не усилить кровотечение.

3. Введение гемостатических средств.

4. Бережная транспортировка больного в хирургическое отделение на носилках в удобном для него положении.

Жизненно важным для организма является строгое соотношение объема циркулирующей крови (ОЦК) и емкости сосудистого русла. При острой кровопотере, когда объем крови внезапно уменьшается, сразу возникает несоответствие между емкостью сосудистого русла и оставшимся объемом циркулирующей крови, сосуды «запустевают», уменьшается приток крови к правым отделам сердца, развивается синдром «малого сердечного выброса».

Геморрагический (гиповолемический) шок наиболее часто развивается при сочетании большой кровопотери и травмы тканей – при различных травмах, оперативном вмешательстве, акушерской патологии. Наиболее частыми причинами массивных акушерских кровотечений в родах, ведущих к геморрагическому шоку, являются предлежание плаценты или низкое ее прикрепление, преждевременное отделение нормально расположенной плаценты, разрыв матки, обширные разрывы шейки матки и стенок влагалища. В послеродовом периоде массивные маточные кровотечения могут возникнуть в результате нарушения сократительной функции матки – гипотония, атония, сегментарный характер сокращения матки, неполное отделение плаценты, плотное приращение ее и задержка отделения плаценты.

Геморрагический шок в акушерской практике нередко возникает вследствие нарушения свертывающей системы крови (коагулопатические кровотечения), эмболии околоплодными водами, попадания околоплодных вод в кровеносное русло беременных и рожениц

Патогенез. Решающее влияние на развитие шока оказывают объем кровопотери и ее скорость. Каждый из этих факторов имеет самостоятельное значение. Чем больше кровопотеря и ее скорость, тем тяжелее шок. Медленная потеря до 1 л. крови может протекать без существенного нарушения гемодинамики, быстрая потеря 500 мл. крови может привести к шоку.

В патогенезе геморрагического шока большую роль играют адаптационные (защитно-компенсаторные) механизмы, с помощью которых наш организм начинает бороться за свою жизнь сам. Эти компенсаторные механизмы включаются не все сразу, а постепенно, по мере увеличения дефицита ОЦК (объема кровопотери). Существуют 3 линии защиты при острой кровопотере:

I.При умеренной кровопотере (500 мл) артериальное давление не снижается и кровоток первое время обеспечивается веномоторным механизмом путем повышения тонуса венозных сосудов. Этот механизм включается под действием катехоламинов (адреналина и норадреналина), продукция которых надпочечниками резко возрастает при кровопотере. При кровопотере свыше 20% ОЦК этот механизм становится ведущей защитной реакцией организма, так как именно в венозной системе содержится до 60-70% объема крови.

Сужение венозного русла компенсирует потерю 10-15% ОЦК (500-700 мл) у исходно здорового взрослого человека.

II.При продолжающейся кровопотере (до 2 л) резко снижается ОЦК, уменьшается АД. Включается механизм перераспределения крови в сосудистом русле и перераспределение жидкостей тела. Кровь из депо, т.е. из сосудов пищеварительного тракта, подкожно-жировой клетчатки, селезенки поступает в центральную сосудистую сеть. Кроме того, в кровоток начинает поступать межклеточная жидкость, которая разводит кровь, происходит аутогемодилюция. В этот момент отмечается снижение концентрации гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов. За счет этого механизма организм способен самостоятельно компенсировать кровопотерю 20% ОЦК, т.е. 700- 1л. крови.

Установлено, что организм выживает при сохранении 35% эритроцитов, а вот потеря 30% плазмы может привести к смерти. Поэтому аутогемодилюция за счет внесосудистой жидкости является важным компенсаторным механизмом при кровопотере. Кстати, при оказании медицинской помощи в случае геморрагического шока больше пользы будет от переливания плазмозаменителей (вплоть до изотонического раствора хлорида натрия), чем от переливания цельной крови, что и осуществляется фельдшерами скорой помощи.

При массивной кровопотере подключается следующий механизм защиты: