Тема 1: правовые и организационные основы судебной психиатрии в рб

ТЕМА 1: ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ В РБ

ВОПРОС 1: Судебная психиатрия, ее цель, задачи и предмет исследования

Психиатрия (от греч. Psych – душа, iatreia - лечение ) – это медицинская наука, изучающая психические болезни, их диагностику, клинические проявления, лечение и их предупреждение.

Около 500 000 человек в РБ стоят на учете у психиатра и нарколога.

Судебная психиатрия (СП) – это отрасль психиатрии, разрабатывающая проблемы судебно-психиатрической экспертизы, медицинские признаки критериев невменяемости и недееспособности, правовое положение психически больных и медицинские меры их защиты.

Отличия психиатрии и СП:

1. Психиатрия – это медицинская наука. СП – это медико-правовая наука;

2. Цель психиатрии – лечение психических болезней. Цель СП – оказание содействия суду и следствию в решении главного вопроса: с кем мы имеем дело - с психически нездоровым человеком или правонарушителем.

Объект шире предмера – это та часть реального мира, которая исследуется; то на что направлена деятельность.

Объект СП – это лица, страдающие психическим расстройством и совершившие юридически значимые действия.

Предмет – это психические расстройства, имеющие значение в уголовном, гражданском и административном процессах.

Основные направления СП

1) Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) в уголовном и гражданском процессах;

2) Осуществление принудительных мер медицинского характера.

3) Пенитенциарная психиатрия.

Задачи судебной психиатрии:

1. Аргументация (не)вменяемости, (не)дееспособности, способности предстать перед судом и нести наказание.

2. Диагностика симуляции, диссимуляции, агравации беспомощного состояния (Агравация – это преувеличение степени тяжести имеющегося расстройства).

3. Определение в необходимых случаях психического состояния свидетелей и потерпевших.

4. Определение психического состояния лиц, обнаруживших психические расстройства в период отбывания наказания, и дача заключения о медицинских мерах в отношении них.

Основа успешного усвоения СП

- Основы психологии и педагогики;

- Основы медицинских знаний;

- Логика;

- Философия;

- УП, УПП;

- Криминология;

- Криминалистика.

ВОПРОС 2. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном и гражданском процессах и ее виды

Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) – это специальный раздел судебной психиатрии, изучающий различные психические расстройства в специальном отношении их к правовым нормам, вопросам уголовного и гражданского права и процесса.

Государственный комитет судебных экспертиз РБ - централизованная система государственных органов, осуществляющих в соответствии с законодательными актами полномочия в сфере судебно-экспертной деятельности.

Государственный комитет судебных экспертиз действует с 1 июля 2013 г. в соответствии с Указом Президента РБ от 01.07.2013 N 292 "Вопросы Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь".

В РБ с 2002 г. по июль 2013 г. СПЭ, как и другие виды медицинских судебных экспертиз, проводила только Государственная служба медицинских судебных экспертиз.

Организационная структура судебно-психиатрической и СПЭ ГСМСЭ

1) Управления СПЭ

- отдел стационарных СПЭ;

- отдел стационарных СПЭ со строгим наблюдением;

- отдел сложных экспертиз и контрольно-методической работы;

- отдел судебно-психологических экспертиз;

- отдел судебной психолого-криминалистической экспертизы письма.

Стационарные отделы находятся круглосуточно в г. Минске.

2) Отделы амбулаторных СПЭ в 5 областных центрах республики и г. Минска с 17 межрайонными отделениями

ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья».

Основания для назначения СПЭ в уголовном процессе:

1. сомнение в психической полноценности подозреваемого или обвиняемого;

2. заявления родственников (опекунов) либо самого обвиняемого о его психическом неблагополучии, если они содержат убедительные доводы;

3. необычность правонарушения, отсутствие мотивов или чрезмерная его жестокость;

4. освидетельствование несовершеннолетних правонарушителей;

Болезни, которые могут вызвать сомнения: инсульт (инфаркт мозга) – двух видов: 1) белый или ишемический; 2) красный: кома, состояние клинической смерти; состояние асфиксии, состояние биопсии; нейроинфекции.

Виды СПЭ:

(по месту и времени)

§ амбулаторная. Срок амбулаторной экспертизы 20 суток. Минимальный состав – 3 человека. Срок экспертизы м.б. приостановлен или продлен. Например, эксперт изучает не только медицинские документы, но и материалы дела;

§ стационарная. Срок стационарной экспертизы 30 суток. Это тоже комиссионная экспертиза, как минимум 3 эксперта принимает участие;

§ консультационная экспертиза или в кабинете у следователя. Основная цель: определить назначать или не назначать экспертизу;

Психолог работает со здоровой психикой, а с нарушениями психического здоровья работает психиатр. С точки зрения юриспруденции – это консультация специалиста, а не экспертиза;

§ в судебном заседании;

§ заочно (по материалам дела) подэкспертный отсутствует;

§ посмертно. Самоубийство – является причиной проведения СПЭ. До 10 % из самоубийц стояли на учете. Если шизофреник себя убьёт, то это будет не самоубийство, а несчастный случай.

ВОПРОС 3. Проблемы невменяемости и недееспособности, ее решение в СП

Законодательное определение понятия вменяемости в уголовном законе отсутствует.

Вменяемость – это способность лица правильно понимать сущность совершенного действия, осознавать….

Вменяемость – понятие не медицинское, а юридическое.

Статья 28 УК. Невменяемость

1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло сознавать фактический характер и общественную опасность своего действия (бездействия) или руководить им вследствие хронического психического расстройства (заболевания), временного расстройства психики, слабоумия или иного болезненного состояния психики.

Формула невменяемости:

1) медицинский критерий (биологический);

2) юридический критерий (психологический).

Два компонента: интеллектуальный и волевой.

Медицинский включает 4 компонента: хроническое, психическое, …

Интеллектуальный – Мог понимать? Мог предвидеть? Мог программировать свои действия

Волевой – Мог властвовать над собой? и т.д.

Медицинский критерий невменяемости (биологический)

v Хроническое психическое расстройство (шизофрения);

v Временное психическое расстройство;

v Слабоумие (врожденное и приобретенное);

v Иные расстройства психики.

Статья 29. Уменьшенная вменяемость

1. Лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии уменьшенной вменяемости, то есть не могло в полной мере сознавать значение своих действий или руководить ими вследствие психического расстройства (заболевания) или умственной отсталости, не освобождается от уголовной ответственности

Отличие в критериях и по юридическим основаниям.

ТЕМА 2: ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ВОПРОС 1. Психическая деятельность человека в норме и патологии

Психика (психическая деятельность) – это совокупность всех психических процессов в организме человека.

Условно все психические процессы м.б. разделены на 3 большие группы:

1) Познавательные (когнитивные) – мышление, память, восприятие, ощущение, внимание;

2) Эмоциональные (эмоции): самочувствие и настроение человека;

3) Волевые (воля): находят выражение в поведении человека.

Нервная система

Основная функция нервной системы – регулятивная.

Она осуществляет связь организма с внешней средой.

Нервная система едина, но условно ее делят на части:

1. По топографическому принципу, т.е. по месту расположения в организме человека ее делят на

- Центральную – головной мозг и спиной мозг;

- Периферическую – нервы, отходящие от головного мозга (12 пар черепных нервов), и нервы, отходящие от спинного мозга (31 пара спиномозговых нервов)

2. По функциональному принципу, т.е. по областям ее иннервации:

ü Соматическую – иннервирует поперечнополосатую мускулатуру скелета и некоторых органов.

ü Вегетативную (автономную) – иннервирует всю гладкую мускулатуру тела. Проявляется при стрессе.

И т.д.

Головной мозг

Состоит из:

- двух больший полушарий,

- мозгового ствола (средний и продолговатый мозг);

- и мозжечка.

В продолговатом мозгу расположены жизненно важные центры: дыхательный; сердечно-сосудистый, терморегуляционный и др.

Большая часть волокон, проходящих через продолговатый мозг, прекращается.

Нервы

Связь между ЦНС и отдельными органами осуществляют нервы, приводящие возбуждение от органов в ЦНС называются чувствительными нервами, а их ЦНС к рабочим органам – двигательными.

Основные свойства психики человека:

1. Способность адекватно (правильно) отражать объективную реальность (восприятие), т.е. действительно имеющие место в жизни факты, явления, события внешнего мира;

2. Адекватно (правильно) ее осмысливать (мышление), т.е. установление собственного отношения к этим явлениям и обстоятельствам, с определением мотивов своих действий и прогнозированием их возможных последствий;

3. На основе всего этого адекватно (правильно) регулировать свое поведение.

Психическое расстройство – это болезненное состояние, диагноз которого поставлен врачом-психиатром в соответствии с общепризнанными международными диагностическими принципами и стандартами.

Классификация психических болезней – МКБ (международная классификация болезней).

Психические расстройства и заболевания кодируются буквой F!!!!!!

Нарушения ощущений

1. Количественные;

Анестезия – утрата способности ощущать различные виды раздражителей (боль, температура, тактильность);

Гиперестезия – увеличение интенсивности, яркости и контрастности ощущений.

Гипестезия - снижение способности ощущать различные виды раздражителей;

2. Качественные:

Парестезия – неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек.

Восприятие – это процесс отражения действующих на органы чувств предметов и явлений в их целостности.

В процессе восприятия происходит синтез ощущений с включением прошлого опыта, знаний и умений.

Нарушение восприятия

- иллюзии;

- галлюцинации;

- психосенсорные расстройства.

Иллюзии – это искаженное восприятие реально существующих предметов и явлений окружающей действительности.

По механизму возникновения иллюзии м.б.:

1)Физиологические (связаны с особенностями периферических или центральных звеньев анализаторов (органов чувств) человека (например, если несколько раз поднять одновременно обеими руками пару различных по массе предметов, а затем другую пару предметов одинаковой массы, то предмет, оказавшийся в руке, в которой до того был более легкий, покажется более тяжелым, чем предмет, находящийся в другой руке)

2)Физические (связаны с действующими в мире объективными законами физики (например, оптическая иллюзия: чайная ложка, погруженная в стакан с водой, воспринимается как надломленная).

3)Психические (связаны часто с негативным состоянием человека).

У психически здорового человека тоже м.б. иллюзии. Психически здоровый человек осознает, что это иллюзия, присутствует критика, понятен механизм возникновения.

Галлюцинации – это обманы восприятия, когда человек (пациент) переживает образ лишенный реальной связи с внешним раздражителем, т.е. нет раздражителя и есть образ.

М/б истинными (декан в углу) и ложными (робокоп в углу).

Звуковые галлюцинации – звук дрели (истинная), студент слышит план агрессии против РБ в Вашингтоне (ложная).

Психосенсорные расстройства

Деперсонализация – это искаженное восприятие собственной личности в целом, отдельных качеств, а также частей тела. При этом больной ощущает себя другим человеком, отмечает изменение эмоций, мироощущения,, отношения к близким.

Дереализация – искаженное восприятие окружающего мира.

Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций

Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то волосы (исключая замечания вслух тапа «Куда я поддел очки?». Смех без видимой причины. Внезапное замолкание.

Мышление – это высшая форма опосредованной и обобщенной познавательной деятельности, направленная на установление связей между предметами и явлениями объективной реальности и раскрытие их сущности в виде понятий, суждений, умозаключений.

Патологии мышления:

1. Нарушение ассоциативного процесса (темп – скорости мышления, стройность, направленность);

Нарушение стройности мышления (нарушение связи): 2 вида связи – грамматическая и логическая.

Нарушение целенаправленности мышления

2. Патология суждения (идеи: навязчивые, сверхценные, бредовые, бредоподобные).

Навязчивые идеи – это мысли, представления, воспоминая, возникающие помимо воли человека при полной критической оценке чуждости и болезненности.

Сверхценные идеи – это эмоционально ярко окрашенные мысли, которым человек придает особенно важное значение. Возникает в связи с реальной ситуацией, но далее становятся доминирующими в сознании больного, сопровождаются эмоциональным напряжением и отсутствием критики к своему состоянию.

Критика при сверхценных идеях отсутствует.

Бредовые идеи – это болезненно обусловленные, нелепые суждения и умозаключения, имеющие характер убежденности, возникающие на патологической основе и не поддающиеся коррекции (разубеждению) с отсутствием критического отношения к ним.

Первичный бред (интерпретационный) - когда человек неправильно объясняет факты или явления, например, ревность.

Вторичный бред – например, на основе галлюцинаций.

Нарушения воли

Количественные: абулия, гипобулия, гипербулия.

Качественные: парабулия (греч. para bule – воля) – 1. в широком значении - общее название нарушений поведения, отклоняющегося от моделей осознанной, целенаправленной деятельности; 2. нарушения поведения пациентов с кататонией (негативизм, амбивалентность, автоматическая подчиняемость, импульсивные действия, импульсивное возбуждение, вычурность двигательных актови т.п.).

Стадии волевого акта

1) Возникновение побуждения (потребности);

2) Осознания побуждения (потребности);

3) Предварительная постановка цели;

4) Обсуждение и борьбы мотивов;

5) Принятие решений (выбор пути достижения цели)

6) Запланированное действие.

7) Сравнение идеальных и реальных целей.

Нарушение воли:

§ Инстинктивно обусловленные

§ Извращенные влечения и побуждения

§ Навязчивые

§ Компульсивные.

Патология пищевого инстинкта:

Анорексия – отсутствие аппетита, подавления желания есть;

Булимия – патологическое желание постоянно часто и много есть, связанное с отсутствием чувства насыщения;

Копрофагия – поедание несъедобных и вызывающих отвращение веществ.

Патология инстинкта самосохранения:

Патологичнское усиление инстинкта самосохранение, сопровождающееся беспричинным чувством страха за свою жизнь – фобии.

Извращение инстинкта самосохранения аутодеструктивное поведение: суицидомания – стремление к самоубийству и аутоагрессия – нанесение себе увечий (членовредительств).

Истинное и несуицидальное

Примерно 3 000 граждан белорусских поканчивает жизнь самоубийством.

Патология сознания

По динамике:

1. Внезапно развивающийся (пароксизмальное) – секунды, минуты, часы;

2. Медленно развивающееся сознание (непораксизмальное) – сутки, недели, месяцы.

По структуре:

1) Состояние выключенного сознания (непсихотическое сознание).

2) Состояние расстроенного сознания (психотическое).

Может быть 4 варианта нарушения сознания.

Обморок

Обнубиляция (от гр. Nubes - облако) – наиболее легкая степень оглушения. Сознание как бы заволакивается облаком, покрывается туманом. Больные замедленно отвечают на вопросы, не в состоянии быстро осмыслить складывающиеся ситуации, вялы, медлительны. Смысл сложных задач они не понимают, простые решают с большим трудом. Наблюдается бедность мимики, безучастность, молчаливость, заторможенность. Реакция на болевые раздражители снижена.

Сопор. Больные неподвижны, на сильные раздражители отвечают элементарными движениями. Ориентировка в месте, времени – отсутствует. Сохраняется реакция зрачков на свет и сухожильные рефлексы.

Кома – самая тяжелая степень состояния оглушения. При этом полностью отсутствуют рефлексы на внешние раздражители. Может возникнуть расстройство функции жизненно важных органов и систем. После выздоровления остается полная амнезия.

Симптомы шизофрении

§ продуктивные симптомы (чаще всего бред и галлюцинации);

§ негативные симптомы (снижение энергетического потенциала, апатия, безволие);

§ когнитивные нарушения (расстройства мышления, восприятия, внимания и др.).

Параноидная шизофрения

- бредовые идеи преследования, отношения, воздействия;

- слуховые или обонятельные галлюцинации того же содержания;

- психические автоматизмы, ощущение неестественности, чуждости, навязанности извне своих психических и поведенческих актов (кто-то посторонний «читает мысли с помощью специальной аппаратуры», «управляет поведением»».)

Простая форма шизофрении

Проявляется постоянным нарастанием негативной симптоматики (эмоциональной уплощенности, апатии, отгороженности, утраты побуждений и т.д.) при почти полном отсутствии в анамнезе продуктивных расстройств.

Маниакальная фаза БАР

Состояние повышенного настроения, двигательного возбуждения, ускоренного темпа мышления (так называемая маниакальная триада).

Депрессивная фаза БАР

Подавленное настроение, двигательная заторможенность (депрессивная триада), соматические, и в первую очередь, вегетативные расстройства (нарушение сна, астенические проявления, запоры и т.д.).

Психозы при эпилепсии

Чаще бредовые формы, и в первую очередь определяющиеся бредом преследования, отравления или ипохондрическим бредом.

ТЕМА: СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИ-АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (ПАВ)

Алкогольная зависимость

На 2012 год - 13,3 литра абсолютного алкоголя на 1 жителя РБ.

По данным ВОЗ - после 8 литров начинается деградация нации.

Смертность населения РБ, связанная с алкоголем: от случайного отравления алкоголем (2-3 тыс в год), от самоубийств (около 3 тыс), от ДТП (около 3 тыс).

Преступления: тяжкие78, убийство 84...

Алкоголизм - хроническое заболевание, вызываемое систематическим злоупотреблением спиртных напитков, характеризуется патологическим влечением, формируется психическия и физическая зависимость.

Пьянство - чрезмерное употребление алкоголя не обязательно в рамках алкоголизма, превышающее некий стандарт умеренного пития.

Признаки алкоголизма: тяга, психическия зависимость и физическая зависимость.

Суррогаты алкоголя - химические вещества, которые применяются вместо этилового спирта; бывают ложные ( не содержать этил спирт) и истинные. Средняя смертельная дога 8 г на 1 кг вела, для 80 кг - полтора литра водки залпом.

Синдром отмены : бывает неосложненный осложненный ( судорожный приступ, развите алкогольного психоза).

Синдром зависимости от алкоголя:

1) психическая зависимость (2-5лет, употребление в компании, утрата контроля над дозой, симптом опережения, амнистические формы опьянения),

2) физическая зависимость (употребление в одиночку, пик толерантности, синдром отмены, забвение альтернативных интересов, алкогольные психозы),

3) деградация личности (падение толерантности, алкогольный юмор, крест на социальном и профессиональном функционировании).

Алкогольные психозы: алкогольный делирий (белая горячка, безумие, когда выходит из запоя), алкогольные галлюциноз (слуховые галлюцинации), алкогольный парраноид (мышление), Корсаковский психоз (расстройство памяти).

Особенности суд псих экспертизы: люди в состоянии алкогольного психоза считаются невменяемыми, алкогольное опьянение служат отягчающим вину фактором, патологическое опьянение всегда приводит к невменяемости, признаются всегда вменяемыми, за исключением алкогольного слабоумия.

Наркотическая зависимость

Стоит на учете у нарколога около 300тыс, из них около 15тыс наркоманов, но для реального количества нужно умножать на 10.

Классификация наркотиков:

-Опиатные наркотики ( опиум, гетогероин, методон)

-психостимулятьры

-Кокаин

-Галлюциногены (психоделики)

- канабиоиды ( марихуанна)

-седативные и снотворные препараты (успокаивающий, снотворный, биорелаксический, снижение давления) 2 недели на зависимость.

ТЕМА 1: ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ В РБ