Язвенная болезнь 12-пк, специальные методы обследования, их роль в определении тактики лечения. Современные методы хирургического лечения ЯБДК

Клиника

- боль (голодные, ночные)

- рвота (не всегда, отсроченные)

- изжога

- отрыжка

Диагностика

- желудочная секреция (ЯБДК – свободный НСl=15-60 ммоль/час)

- pH-метрия желудочного сока

- исследование гастродуоденальной моторики

- Ro:

*ниша

*рубцовая деформация луковицы

*гипермобильность 12-пк

- ЭГДС

*в луковице

*м.б. “целующиеся язвы”

*неглубокое дно, покрытое налетом

- радиоизотопное сканирование

- электромиография

Диагностика неосложненной язвы:

1 этап – обнаружение язвы

2 этап – исследование желудочной секреции

3 этап – диагностика НР 4– исследование гастродуоденальной моторики

1 этап:

-клиника и анамнез

-ЭГДС + биопсия (морфлогическое исследование)

-рентгенография

Клиника и анамнез:

Ø «желудочный» анамнез, жалобы на боли в эпигастрии, изжогу, тошноту, отрыжку)

Ø «язвенный» анамнез (уже ДЗ и лечили)

Øболь:-локализация (желудок – эпигастрий, основание мечевидного отростка, загрудинная; 12ПК – эпигастрий, правое подреберье)

-ритмичность, связана с приемом пищи, желудок – ранние 15 мин, 12ПК – 1,5–2часа + голодные ночные боли-сезонность – осень, весна

-иррадиация (желудок – левая половина грудной клетки; 12ПК – правая половина грудной клетки, под лопатку)

Øрвота, изжога, запоры

2 этап – исследования желудочной секреции:

Øаспирационно-титрационный тест

ØрН – метрия желудочного сока

3 этап – исследование гастродуоденальной моторики:

ØрентгенографияØЭГДСØРИ сканированиеØскорость адсорбции препарата

ØэлектрогастрографияØэлектромиографияØдыхательный тест

4 этап – диагностика НР-инфекции:

Øбактериоскопический метод (спиралевидная палочка)

Øуреазный тест (изменение окраски с желтого на малиновый – тест +)

Øдыхательный тестØсерологический методØмикробиологический метод

Лечение ЯБ:

1) ингибиторы кислотно-пептического факторы:

-периферические холинолитики

-селективные М-холинолитики

-ИПП-ПГ (Медопростан)

2) антациды, обсорбирующие и обвалакивающие цитопротекторы:

-инг. желудочной секрецию – Н2-блокаторы 21 день

-Де-нол (висмутсодержащие) 7 дней

-всасывающиеся антациды-невсасывающиеся антациды-препараты висмута

3) антиНР:

-аб, действующие на ГР- м/ф, комбинация 2 препаратов, оральный путь приема, курс 7-10 дней-пенициллины (Амоксициллин)-макролиды (Кларитромицин)-тетрациклин (Доксициклин)-тиазидинового ряда (Трихопол, Метронидазол)

4) средства, нормализующие перистальтику:

-блокаторы центральных ДОФ-рец

5) репаранты:-метилурацил

Если язва не изменилась в течение 3 мес лечения ð нет эффекта ðоперация

Если уменьшилась ð смена препарата, медикаментозное лечение еще 4-6нед ð рецидив ð операция

Если исчезла ð повторное ЭГДС через 6 мес

Принципы хирургического лечения:

Øудаление морфлогического субстрата – язвы источника осложнений

Øпрофилактика рецидива язвообразования:

-устранение кислотно-пептического фактора

-сохранение ф-в цитопротекции

Øпрофилактика пострезекционных осложнений

Объем хирургического вмешательства опрел.:

-локализацией язвы

-характером желудочной секреции

-длительностью язвенного анамнеза

-степенью нарушений моторно-эвакуаторных функкций

-возрастом больного и тяжестью сопутствующей патологией

Виды операций при дуоденальной язвы:

-«классическая» резекция желудка-«экономная» резекция желудка

-различные виды ваготомий-дренирующие операции

Виды операций на желудке:

-классическая резекция

-анастомозы (Бильрот1 – культя желудка + 12ПК; Бильрот2 – наглухо зашиваем 12ПК)

Классификация язв желудка (JOHNSON, 1957г.)

I ТИП – медиогастральная язва (чаще малая кривизна на 3 см выше привратника)

II ТИП – сочетанная язва 12ПК (первичная) и желудка (вторичная)

III ТИПА – препилорическая или пилорическая язва (как дуоденальная)

Ваготомия:

-стволовая (уменьщение диафрагмы) + пилоропластика

-проксимальная (только желудок)

-селективно-проксимальная (только секреторные ветви)

Пилоропластика:

-по Гинем-Микуличу – пересекаем в проксимальном или поперечном направлении

-по Фремеко – непрерывные гастро-дуодено анастомоз

-различные гастроэнтероанастомозы

Показания к различным видам операций:

ØСПВ – нормоцидное состояние или незнач. повышение секреции, короткий язвенный анамнез, отсутствие моторно-эвакуатоных нарушений, анатомические условия

Øваготомия с дренирующими операциями - – нормоцидное состояние или незнач. повышение секреции, незначительные моторно-эвакуатоные нарушения

Øваготомия с антрумэктомией – высокая желудочная секреция, длительный язвенный анамнез, признаки нарушения моторно-эвакуаторных функций

Øрезекция желудка – высокая желудочная секреция, ранее перенесенные операции, операции на желудке и 12ПК, рецидив язвы

Постваготомические нарушения:

-рецидив пептической язвы 6-30%-гастростаз – 3-1-%-диарея – 4-32%

-демпинг-синдром – 4-30%-дисфагия

Пострезекционные синдромы:Øорганические:-рецедив язвы (пептическая язва анастомоза)-рак культи желудка-синдром «приводящей петли»синдром «порочного круга»

Øфункциональные:-ранний демпинг синдром (вазомоторный)-поздний демпинг синдром (гипогликемический)-агастральная астения-рефлюкс гастрит-рефлюкс эзофагит

Кровоточащая язва желудка и 12-пк. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика в зависимости от угрозы рецидива кровотечения.

Клиника

- анамнез (язвенный, желудочный анамнез) важно в плане диагностики!

- ¯ болевого синдрома после развития кровотечения (нейтрализует кислое содержимое)

- рвота “кофейной гущей” (или кровью/сгустками)

Тактика

Показанием к оперативному лечению является продолжающееся кровотечение.

За последние десятилетия вопрос о выборе метода операции при кровоточащей язве подвергся пересмотру, многие зарубежные и отечественные хирурги считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и дренирующей операцией. Некоторые предлагают при дуоденальной язве выполнять СПВ (селективная проксимальная ваготомия), дуоденотомию, прошивание или иссечение кровоточащей язвы, без дренирующей операции.

При кровоточащей язве желудка также предлагают выполнять иссечение язвы, стволовую ваготомию и дренирующую операцию. К резекции желудка следует прибегать при компенсированном состоянии пациента и при наличии большой каллезной язвы, если имеется подозрение на малигнизацию.

В тяжелых случаях следует помнить о возможности выполнения экстериоризации язвы, путем ее отсечения от желудка, мобилизации ее краев и сшивание их над язвой, при этом выполняется тампонада кровоточащего сосуда или сосудов краями и тканью самой язвы за счет зашивания краев язвы, слизистую при этом рекомендуют удалять. А дефект в стенке желудка зашивается, выполняется стволовая ваготомия с дренирующей операцией.

кровотечение продолжается ® экстренная операция

кровотечение остановилось ® есть угроза рецидива ® операция в 24 часа

кровотечение остановилось ® нет угрозы рецидива ® консервативное лечение

Прободная язва желудка и 12-пк. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Объем оперативного лечения в зависимости от клинической стадии заболевания.

Диагностика

- анамнез и клиника

- обзорная рентгенограмма брюшной полости

- лапароскопия

- доп. методы (гастроскопия)

Клиника зависит от:

- стадии

- формы перфорации

- возраста, сопутствующей патологии

Стадии

1 ст. (до 6 ч) – шок, кинжальные боли

2 ст. (6-12 ч) – мнимое благополучие

3 ст. (после 12 ч) – инфекционный разлитой перитонит.

Диф. диагностика

- болезни желудка и 12-пк

- ОИМ

- патология почек

- базальная плевропневмония

Экстренная операция

- паллиативная (ликвидация перфорации с оставлением язвы):

*старческий возраст

*перитонит 2-3 ст.

*нет язвенного анамнеза

*высокий операционный риск

- радикальная (резекция язвы)

*квалификация хирурга

*молодой возраст

*перитонит 1 ст.

*язвенный анамнез