Семинарско-практическое занятие №3

Тема «Гериатрические аспекты в нефрологии и артрологии»

Тип занятия: семинарско-практическое.

Продолжительность: 6 часов.

Место проведения: Госпиталь ветеранов войн

(учебная комната, отделения стационара).

Система оценки: КУЗ – 10 баллов.

Цели:после изучения темы студент должен

знать:

· возрастные изменения органов мочевыделительной системы;

· этиологию, предрасполагающие факторы, клинические проявления, диагностику, течение и лечение заболеваний органов мочевыделительной системы: мочекаменной болезни, острого и хронического пиелонефрита, острого и хронического гломерулонефрита, острого и хронического цистита, рака мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рака предстательной железы;

· методы профилактики заболеваний органов мочевыделительной системы;

· профессиональную этику при общении с пациентом и его родственниками;

· возрастные изменения опорно-двигательного аппарата;

· этиологию, клинические проявления, течения и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у гериатрических пациентов – деформирующий остеоартроз, остеопороз;

· методы профилактики и реабилитации у больных с патологией опорно-двигательного аппарата;

уметь:

· провести обследование гериатрического пациента с патологией органов

мочевыделительной системы;

· организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;

· обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;

· провести расчет доз лекарственных препаратов;

· оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в нефрологии и урологии - при приступе почечной колики, острой задержке мочеиспускания.

· проводить обследование пациента с заболеваниями опорно-двигательного аппарата;

· проводить профилактику травматизма среди пациентов пожилого и старческого возраста.

Информационный материал

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ДГПЖ)

Расстройства мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста известны ещё с глубокой древности. Связаны с гормональной перестройкой пожилого организма, в результате которой простатическая часть уретры и шейка мочевого пузыря оказываются сдавленными, деформированными разрастающейся тканью предстательной железы. В возрасте 50 лет гистологические признаки ДГПЖ имеют примерно 40% мужчин, а к 80 годам – уже 90%.

Клиника

Выделяют 3 стадии заболевания.

Первая (начальная) проявляется учащением мочеиспускания, особенно ночью, струя мочи становится вялой. Эта стадия компенсации, остаточной мочи в мочевом пузыре нет.

Вторая стадия характеризуется появлением симптома «остаточной мочи». При этом возникает цистит, могут появиться камни в мочевом пузыре, пузырно-почечные рефлюксы, развивается хронический пиелонефрит. В первой и второй стадии может появиться острая задержка мочи.

В третью стадию заболевания возникает пародоксальная ишурия, проявляющаяся непрерывным выделением мочи по каплям из переполненного мочевого пузыря. В этой стадии развивается азотемия, интоксикация, прогрессирует пиелонефрит и уретерогидронефроз с обеих сторон. Это стадия декомпенсации.

Диагностика

1. Международная шкала оценки симптомов заболевания (опросник, пациент заполняет анкету, по итогам выявляют, имеются ли симптомы заболевания, и ставят предварительный диагноз).

2. Пальцевое ректальное исследование – оценивается размер, консистенция, болезненность железы.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяет определить структуру железы, размеры её, наличие остаточной мочи, состояние мочевыделительной системы. Объём остаточной мочи более 300 мл свидетельствуют о хронической задержке мочеиспускания.

4. Урофлоуметрия – определение максимальной скорости потока мочи, нижняя граница 10-15 мл/с.

5. Рентгенологическое исследование.

6. Лабораторные исследования: определение в биохимическом анализе крови мочевины и креатинина (увеличивается при ХПН); определение в сыворотке крови простатспецифического антигена (увеличивается при ДГПЖ и раке предстательной железы).

Лечение

1. Радикальный метод - хирургический (ТУР - трансуретральная резекция); Операция проводится в 2 этапа: 1 - наложение эпицистостомы; 2 - через 3-4 недели ТУР.

2. Медикаментозная терапия оправдана лишь в 1 стадии заболевания и в начале 2 стадии, когда количество остаточной мочи не превышает 100 мл. Назначают препараты: финастерид, пермиксон.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гормонально-зависимая злокачественная опухоль предстательной железы и связана с избыточным содержанием андрогенов в организме.

Особенностью клинического течения рака предстательной железы является длительное развитие болезни без каких - либо проявлений. Первыми, но, к сожалению, далеко не ранними признаками заболевания является расстройства мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, вялая струя мочи. Иногда первыми проявлениями рака является острая задержка мочи, тупые боли в промежности, заднем проходе, крестце.

Диагностика

1. Анамнез - жалобы на дизурию, нарастающая слабость, потеря массы тела, бледные кожные покровы.

2. Ректальное исследование предстательной железы.

3. Гистологическое подтверждение рака - биопсия участков предстательной железы (трансректальная аспирационная биопсия, инструмент - троакар).

4. Наличие в крови специфического антигена предстательной железы, уровень которого повышается при раке (может быть использован при ранней диагностике рака).

5. Обнаружение метастаз: рентгенография костей таза, черепа, грудной
клетки, позвоночника; повышение активности кислой фосфотазы.

Лечение

Международное агентство по изучению рака TNM (Т - опухоль; N -регионарные лимфатические узлы (подвздошные и надчревные лимфоузлы); М - отдалённые метастазы (могут быть в костях таза, позвоночника, бедренной кости).

Назначают комбинированное лечение с использованием физических (корпускулярных и волоконных), фармакологических (химических, биологических и др.) и оперативных методов лечения (простатэктомия, тазовая лимфаденэктомия, орхиэктомия). Выбор метода зависит от стадии, формы и степени опухоли с учётом общего состояния больного.

Использование синтетических антиандрогенных препаратов (заладекс, флуцинон).

ОСТЕОПОРОЗ

- это системное заболевание скелета, характеризующееся пргрессирующим снижением плотности кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к патологической ломкости кости и повышенному риску возникновения переломов.

Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, в которой постоянно происходят процессы разрушения костной ткани и образование новой. У человека костная система формируется до 25 лет. Возрастной остеопороз - универсальный признак старения. Потеря костного вещества начинается с 35-летнего возраста. Остеопороз полиэтиологическое заболевание:

- Состояние скелета человека, зависящего от 3-х факторов: достаточное поступление в организм кальция, физическая активность и образование половых гормонов.

- Этническая принадлежность: белая и азиатская расы, женский пол, возраст, позднее начало менструации и ранняя менопауза, бесплодие, заболевания эндокринной системы, сухощавость, белокурые и рыжие волосы, остеопороз у близких родственников.

- Вредные привычки и неправильный образ жизни: курение, злоупотребление алкоголем и кофеином, малоподвижный образ жизни и избыточная физическая нагрузка, низкое потребление кальция и избыточное потребление мяса, дефицит витамина D, длительное употребление лекарственных препаратов: кортикостероидов, препараты лития, тетрациклина, антациды, сопутствующие заболевания: сахарный диабет, алкоголизм, ревматоидный артрит, заболевания ЖКТ, печени и почек.

Клиника

Главным видимым проявлением остеопороза являются переломы при

незначительной травме, а порой и без видимого повреждения. Наиболее

типичные из них - переломы в области запястья, нижней части предплечья, переломы позвоночника, шейки бедренной кости. Перелом шейки бедра сопровождается длительным пребыванием больного в стационаре, часто требует оперативного лечения и может стать причиной инвалидности и преждевременной смерти. Отмечается медленное уменьшение роста, искривление осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности в позвоночнике, потеря массы тела. Появляются деформации позвоночника: «горб престарелой дамы».

Диагностика

Современное распознавание остеопороза, особенно до возникновения переломов, основано на определение костной плотности. Для этого используется рентгеновская денситометрия, доза рентгеновского облучения в сотни раз меньше, чем при обычной рентгенографии, что позволяет данное исследование проводить многократно.

Лечение

1. Полноценная белковая диета, дозированная физическая нагрузка и профилактика заболевания. Норма кальция для пожилых - 1, 45 г в сутки; для больных - 1,5 г в сутки. Для усиления всасывания Са в кишечнике назначают витамин D в дозе 1000 - 4000 ЕД в сутки, но подбор строго индивидуален, не назначать лицам с выраженным атеросклерозом.

2. Медикаментозная терапия: заместительная терапия и профилактика постклимактерического остеопороза проводится 5-10 лет: климонорм, который снижает риск развития рака эндометрия. Однако нет смысла назначать эти препараты при выраженном остеопорозе. Поэтому климонорм назначается в начальный период климакса. Препараты, содержащие кальций - кальциум - сандоз - форте, кальций D3 Никомед.

3. Биофосфанаты - синтетические аналоги пирофосфата (биологического
регулятора обмена Са на клеточном уровне). Препарат ксидифон
(этиндронат) назначают по 400 мг ежедневно в течение 2 недель, во
время 10 недельного перерыва назначается Са и витамин D; «Фосамакс» 10 мг 1 тб. в день, 70 мг 1 тб. в неделю без перерыва.

Са и витамин D рекомендуется использовать для профилактики остеопороза и лёгких форм заболевания, биофосфанаты - при тяжёлом остеопорозе.

4. Средства, усиливающие костеобразование, вызывают прирост костной
ткани: препараты фтористого натрия – «Оссин» 30-40 мг/сутки, «Флюокальцик» 100-150 мг/сутки

Вопросы для самоподготовки:

1. Возрастные изменения мочевыделительной системы.

2. Мочекаменная болезнь: этиология, клиника, диагностика, лечение.

3. Хронический пиелонефрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

4. Гломерулонефрит острый и хронический: этиология, клиника, лечение.

5. Цистит: этиология, клиника острого и хронического цистита, диагностика, лечение.

6. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: этиология, клиника, лечение.

7. Рак предстательной железы: причины, клиника, диагностика, лечение.

8. Лабораторные и инструментальные методы исследования в урологии: исследование мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, по Амбурже, обзорная и экскреторная пиелография, УЗИ почек, цистоскопия.

9. Возрастные изменения опорно-двигательного аппарата у гериатрических пациентов.

10. Деформирующий остеоартроз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

11. Коксартроз, гонартроз, артроз межфаланговых суставов кисти у гериатрических пациентов.

12. Остеопороз: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучить информационный материал и в дневниках оформить таблицы на темы:

«Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы у гериатрических пациентов»

  Доброкачественная гиперплазия предстательной железы   Рак предстательной железы
Этиология    
Клинические проявления    
Диагностика    
Принципы лечения    

«Деформирующий остеоартроз и остеопороз у гериатрических пациентов»

  Деформирующий остеоартроз: коксартроз, гонартроз.   Остеопороз
Этиология Клинические проявления (стадии заболевания, осложнения) Диагностика Лечение    

2. Решите ситуационную задачу (письменно).

На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 60 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета.

Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

  1. «Медицинский персонал и гериатрический пациент»
  2. «Недержание мочи у лиц пожилого и старческого возраста (особенности ухода)»
  3. «Обучение приёму лекарств пожилыми людьми»
  4. «Фототерапия в гериатрической практике при патологии почек»
  5. «Диетотерапия гериатрической практике при патологии почек»

Рекомендуемая литература:

1. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.

  1. Лекционный материал по теме занятия.

3. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.

4. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Оснащение занятий:

Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп, сменную обувь.