Особенности формирования рубца на матке

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является основной проблемой последующей беременности.

Чтобы правильно понимать течение беременности при наличии рубца на матке и выбрать верную тактику ведения беременности и родов, необходимо иметь четкое представление о процессе формирования рубца на матке после операции.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

· состояние организма беременной накануне родов (экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности);

· характер микрофлоры родовых путей;

· длительность безводного промежутка;

· характер осложнений в родах;

· локализация разреза на матке;

· техника ушивания разреза на матке;

· шовный материал;

· продолжительность операции;

· величина кровопотери;

· характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии корпорального разреза через 1 сут происходит слипание краев раны за счет коллагеновых пучков и нитей фибрина. Уже в начале регенерации происходит размножение миоцитов, новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. Врастание миоцитов завершается к 20-му дню. Разрез на матке восстанавливается за счет грануляционной ткани, которая постепенно замещается соединительной тканью и вросшими в нее волокнами мышечной ткани. Кровеносные сосуды в области рубца на матке располагаются неравномерно, дифференциация их нарушена. Проведенные морфологические исследования тканей рубцов на матке после корпорального кесарева сечения показали: во всех случаях обнаружен комплекс общепатологических процессов, свидетельствующих о дезорганизации в соединительной ткани и сосудах рубца. Эти процессы сами по себе могут обусловить неполноценность рубца, особенно если учесть функциональные особенности матки. Развивающийся прогрессирующий склероз тканей рубца отражается на трофике врастающих в рубец мышечных волокон. Вросшие ранее в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии и гибели. Наблюдается демускуляризация корпорального разреза Происходит замещение гладкомышечных элементов пучками грубой волокнистой соединительной ткани, что свидетельствует о его прогрессирующей неполноценности. Склеротические процессы захватывают и прилежащие к рубцу ткани.

Степень выраженности мускуляризации корпорального рубца не увеличивается, а уменьшается в зависимости от давности его существования, что в конечном итоге приводит к его неполноценности.

Степень подобных морфологических изменений значительно менее выражена при наличии рубца в нижнем маточном сегменте, где разрез производится в наименее функционально нагруженном месте, в малососудистой зоне параллельно мышечным волокнам и имеются лучшие условия для формирования полноценного рубца. При гистологическом исследовании в поперечном рубце чаще всего отсутствуют явления склероза, некротические изменения и деформация сосудов, присущие корпоральному рубцу.

Для полноценной регенерации рассеченной стенки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки.

В клиническом аспекте термином «рубец на матке» обозначают ситуацию, которая возникает после разреза на матке независимо от характера заживления рассеченной стенки, т. е. указывает на факт рассечения матки во время операции.

С морфологической точки зрения понятие «рубец на матке» имеет место в том случае, когда обнаруживается выраженное разрастание гиалинизированной или фиброзной ткани.

По морфологическим данным, полноценная зона разреза по своим структурным и функциональным свойствам близка к нормальной ткани миометрия. Мышечный компонент значительно преобладает над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не изменен.

Неполноценная регенерация миометрия, приводящая к формированию несостоятельного рубца, в подавляющем большинстве наблюдений характеризуется избыточным разрастанием соединительной ткани. Выявляются дистрофия миоцитов, деструктивные изменения мышечной ткани в виде некроза и некробиоза, расстройство кровообращения. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани. Эти изменения приводят к нарушению обмена веществ и местной тканевой гипоксии, что обусловливает развитие грубой соединительной ткани с явлениями гиалиноза.

Учитывая, что при наличии корпорального разреза происходит прогрессирующий склероз, с точки зрения полноценности рубца принципиальным является промежуток времени, прошедший от момента операции до настоящей беременности.

Наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.

При наличии поперечного разреза в нижнем маточном сегменте промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.