Глава 23. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

Кровотечения во время беременности и в родах до настоящего времени продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем акушерской практики.

В структуре причин акушерских кровотечений ведущие позиции все чаще занимает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). В этом случае кровопотеря в сравнении с другими причинами характеризуется более значительным объемом, худшим прогнозом и требует более интенсивной помощи.

Вследствие более широкого применения современных методов подготовки организма к родам, регуляции родовой деятельности, адекватного обезболивания и применения эффективных утеротонических средств наметилась тенденция к уменьшению числа кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Тем не менее гипотония матки пока еще остается среди ведущих причин акушерских кровотечений, что в первую очередь связано со структурными изменениями в миометрии на фоне хронического воспаления.

Успех борьбы с акушерскими кровотечениями во многом зависит от знания и понимания особенностей гемодинамики и изменений в системе гемостаза у беременных, рожениц и родильниц.

При беременности сердечно-сосудистая система функционирует с повышенной нагрузкой, что в немалой степени обусловлено увеличением на 25-50% ОЦК, и в первую очередь за счет нарастания объема плазмы.

За счет формирования маточно-плацентарного круга кровообращения, уменьшения резистентности сосудистого русла под воздействием эстрогенов и прогестерона на 5-15 мм рт. ст. снижается артериальное давление. Отмечается также и увеличение сердечного выброса, что обусловлено нарастанием ударного объема сердца и повышением ЧСС.

Во время родов происходят наибольшее увеличение ОЦК вследствие ускорения кровотока, выброса депонированной крови из печени и селезенки. В послеродовом периоде ОЦК снижается.

Происходящие изменения во время беременности касаются реологических свойств крови и системы гемостаза. За счет преобладания объема плазмы во время беременности над объемом эритроцитов до 30% снижается гематокритное число и уровень гемоглобина (до 110-120 г/л), что обусловливает снижение вязкости крови. В процессе развития беременности увеличивается количество фибриногена, повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов, снижается антикоагулянтная активность крови, что в целом свидетельствует о нарастании активности свертывающей системы крови. Во время родов эти явления приобретают наиболее выраженный характер.

Изменения гемодинамики в системе гемостаза, варьируя в физиологических пределах, имеют адаптационную направленность, обеспечивая оптимальные условия для нормального течения беременности и родов.

Кровопотеря при неосложненных родах составляет не более чем 0,5% от массы тела (250- 400 мл) и не требует инфузионно-трансфузионной терапии.

Срыв адаптационно-компенсаторных реакций может происходить при различных экстрагенитальных заболеваниях, гестозе, анемии, аномальном течении родов. В этих случаях исходно отмечается гиповолемия, снижение ОЦК, нарушение гемостаза, тканевая гипоксия, нарушения КОС и водно-электролитного баланса. На этом фоне акушерские кровотечения отличаются внезапностью и массивностью. Для кровотечений во время беременности и в родах характерным является дефицит ОЦК и его несоответствие емкости сосудистого русла. Возникающей гипоксии сопутствуют нарушения окислительно-восстановительных процессов. При этом усугубляются обменные нарушения, расстройства водно-электролитного баланса, КОС, преимущественно поражаются ЦНС, почки, печень.

Частой предпосылкой акушерских кровотечений являются исходные нарушения системы гемостаза. В этом случае на фоне относительно небольшой кровопотери фаза гиперкоагуляции быстро сменяется фазой гипокоагуляции, что приводит к генерализованным кровотечениям с развитием ДВС-синдрома.

Успех лечения при акушерских кровотечениях во многом зависит от точности оценки кровопотери и адекватности ее восполнения по времени, темпу и объему при рациональном соотношении вводимых растворов и компонентов крови.

Предлежание плаценты

При физиологическом течении беременности плацента располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т. е. в тех областях, где лучше васкуляризация миометрия. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты (placenta praevia) - патология, при которой плацента располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев. Встречается с частотой 0,1-1% от общего числа родов.

Соответственно различают полное и неполное предлежание плаценты. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева, то это квалифицируется, как полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis). Такой вариант встречается с частотой 20-30% от общего числа предлежаний. Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то это неполное предлежание (placenta praevia partialis), которое отмечается с частотой 35-55%.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда ее нижний край находится ниже 5 см (в III триместре) от внутреннего зева.

При предлежаний плаценты отмечается высокая перинатальная смертность, достигающая 7- 25%. Это обусловлено более высокой частотой преждевременных родов (недоношенность новорожденных, развитие синдрома дыхательных расстройств), ФПН, неправильным положением и предлежанием плода.

Материнская смертность от кровотечения и геморрагического шока достигает 3%.

Этиология

Причины возникновения аномального расположения плаценты условно можно разделить на две группы.

- Факторы, зависящие от состояния организма женщины.

Наиболее частыми причинами являются патологические изменения эндометрия, нарушающие нормальную децидуальную реакцию вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливание, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), многократных осложненных родов. К этиологическим факторам относят также миому матки, эндометриоз, аномалии или недоразвитие матки, патологию шейки матки, ИЦН, эндоцервицит, многоплодную беременность. Предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин (75%), чем для первородящих.

- Факторы, связанные с особенностями плодного яйца.

Вследствие нарушения процесса имплантации трофобласта и запоздалого проявления ферментативных процессов в трофобласте плодное яйцо не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки. Этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в нижние отделы матки.

Следовательно, в группу риска по формированию предлежания плаценты следует относить беременных с:

- отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (многочисленные аборты, диагностические выскабливания, осложненные роды);

- перенесенными ранее оперативными вмешательствами на матке;

- нарушениями нейроэндокринной регуляции менструального цикла;

- гипоплазией гениталий;

- воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы;

- миомой матки;

- эндометриозом;

- патологией шейки матки.