Начальная терапия септического шока

В первые 30 минут:

1. Оценка АД, ЧСС, ЧДД, t, Sp02 и диуреза.

2. Адекватный венозный доступ.

3. Внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы ГЭК и/или альбумина 20%). Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).

4. Оценка проходимости дыхательных путей.

5. Ингаляция кислорода.

6. Перевод на ИВЛ при: нарушении сознания, судорожном синдроме, острой дыхательной илц сердечно-сосудистой недостаточности.

7. Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула, уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, МНО, АЧТВ, содержание D-димеров, кислотно-основной состав и газы крови, уровни билирубина, ACT, АЛТ, фибриногена, мочевины, креатинина, pH, общий анализ мочи.

8. Рентгенография легких.

9. Взятие посевов из очага поражения, мочи и крови для бактериологического исследования (дважды) и определения чувствительности флоры к антибиотикам до начала антибиотикотерапии, но не должны её задерживать.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Перевод в отделение реанимации.

2. Адекватный венозный доступ.

3. Катетеризация мочевого пузыря, почасовой контроль диуреза.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом физиологических потребностей и патологических потерь от 30 мл/кг/сутки._Преимущества одних растворов (кристаллоидов и синтетических коллоидов) перед другими не установлены (уровень 1В).

5. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо вводить вазопрессоры: оптимальный препарат для коррекции гемодинамики - норадреналин, который применяется один или в комбинации с другими препаратами.

Для стартовой терапии используются следующие вазопрессоры: норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин

¾ адреналин 1-10 мкг/мин

¾ мезатон 40-300 мкг/мин

¾ вазопрессин 0,03 ед/мин

¾ допмин 5-20 мкг/кг/мин.

В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, вводятся кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон (лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения) в/в в дозе не более 300 мг/сутки (уровень 1А). Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается введение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

6. Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение часа от момента установления диагноза сепсис (уровень 1В). Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (Приложение 4). Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток.




Эмпирическая антибактериальная терапия:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г - 3 раза в сутки, в/в (для стартовой терапии раннего внутрибольничного сепсиса „предпочтительнее, чем комбинация цефтриаксон+метронидазол);

Ампициллин/сульбактам 1,5-4 раза в сутки, в/в (для стартовой терапии раннего внутрибольничного сепсиса предпочтительнее, чем комбинация цефтриаксон+метронидазол);

Цефтриаксон 2г* 1р/сут в/в + Метронидазол 500мг хЗр/суг;

Цефтазидим 2г*3р/сут в/в + Метронидазол 500мгх Зр/сут в/в 1раз в сутки;

Цефепим 2г х 2р/сут в/в + Метронидазол 500мг х Зр/сут в/в;

Цефоперазон/сульбактам 2- 4 г х 2р/сут в/в;

Меропенем 1г х Зр/сут в/в;

Имипенем/циластатин 0,5г х 4р/сут в/в.

Начальная эмпирическая антибактериальная терапия включает один или более антибактериальных препаратов, которые имеют активность против всех вероятных инфекционных агентов, проникающих в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса (уровень 1В).

При высоком риске MRSA используется комбинация карбапенемов или цефоперазона/сульбактама с ванкомицином в/в (локальные данные мониторинга резистентности)

В течение 3-х часов необходимо оценить эффективность коррекции нарушений гемодинамики, получить данные об уровне лактата для оценки тяжести шока.

При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/м/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан).

К 6 часам после постановки диагноза необходимо:

¾ санировать очаг инфекции;

¾ достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:

ЦВД: 8-12 мм рт.ст. - за счет инфузионной терапии.

САД: >65 мм рт.ст. - инфузионная терапия+ вазопрессоры.

Диурез> 0,5 мл/кг/ч

Насыщение кислорода в центральной вене (ScvCb) (верхняя полая вена) >70% или в смешанной венозной крови (SVC>2) > 65%

Если при восстановлении ЦВД SCV02 и Sv02 не увеличивается, то показано переливание эритроцитов или инфузия добутамина - максимум 20 мкг/кг/мин.

Дальнейшее лечение (6 часов и далее)

Компоненты крови

¾ Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В).

¾ Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.

¾ Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А).

¾ Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.

Адьювантная терапия

1. Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада

При проведении седации необходимо придерживаться протокола. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал.

Режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седированное состояние).

Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (TOF).

2. Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) - менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл).

3. Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов.

Стадии острой почечной недостаточности - RIFLE

R Risk Риск
I Injury Дисфункция
F Failure Недостаточность
L Loss of Kidney Function Несостоятельность (потеря почечной функции более 4 нед)
Е End-stage Kidney Disease Терминальная почечная недостаточность

Критерии острой почечной недостаточности - RIFLE

Класс Критерии клубочковой фильтрации Критерии мочеотделения  
R Увеличение креатинина в 1,5 раза,либо снижение КФ >25% Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
I Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ >50% Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч
F Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ >75% Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч
L Потеря почечной функции более 4 нед
Е Терминальная почечная недостаточность

Стадии острой почечной недостаточности

(TheAcuteKidneylnjuryNetwork (AKIN), 2005)

Стадии Критерии клубочковой фильтрации Критерии мочеотделения
Увеличение креатинина >0,3 мг/дл (26,4 ммоль/л), или в 1,5-2 раза от нормы Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
Увеличение креатинина в 2-3 раза от нормы Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч
Увеличение креатинина в 3 раза, или>4,0 от нормы Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, мг/дл (354 ммоль/л) либо острое увеличение либо анурия 12 ч

4. Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низко-молекулярного гепарина (НМГ):

Надропарин кальция

¾ 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции

¾ далее - по 0,3 мл подкожно каждые 24 часа или

Эноксапарин натрия

¾ 20 мг (0,2 мл) подкожно за 2часа до операции при высоком риске дозу увеличивают до 40 мг (0,4 мл)

¾ далее - по 20 мг (0,2мл) или по 40 мг (0,4 мл) подкожно каждые 24 часа. или

Далтепарин натрия

¾ 2500 ME подкожно за 2 часа до операции

¾ далее - по 2500 ME подкожно каждые 24 часа.

или

Бемипарин натрия

¾ 2500 ME подкожно за 2 часа до операции

¾ далее - 2500 ME подкожно каждые 24 часа.

Для назначения НМГ пациенту перед экстренной операцией необходимо согласование этого вопроса с анестезиологом.

5. Нутритивная поддержка.

6. Профилактика «стресс-язв» ЖКТ (Н2-гистаминовые блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

7. Селективная деконтаминация ЖКТ (нет никакой положительной или отрицательной рекомендации).

8. Бикарбонат - введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и pH > 7,15.

9. Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).

Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе Абсолютные:

1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания

2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей

3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.

4. Септический шок

5. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия)

Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки)

1. Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями

2. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД

3. Гиперкапния или гипокапния (раСОг менее 25 мм.рт.ст.)

4. Тахипноэ более 40 в мин. (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции

5. Снижение ЖЕ Л менее 10 мл/кг массы тела

6. Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.

7. Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.

8. Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Прогноз при сепсисе. Тяжелый. Риск летального исхода у пациентов с сепсисом зависит от варианта течения септического процесса и составляет при сепсисе 10-20%, тяжелом сепсисе 20-50%, септическом шоке 40-80% (Martin G.S., 2012). По данным других авторов летальность от септического шока в акушерской клинической практике 20%, что объясняется тем, что эти пациентки более молодого возраста, в анамнезе у них, как правило, отсутствуют хронические заболевания, ворота инфекции - мочеполовые органы, где вирулентность микроорганизмов сравнительно низкая (Надишаускене Р.Й., 2012).

Приложение 1