Дифференциальная диагностика. Наиболее часто диагноз хронического рецидивирующего афтозного сто­матита выставляется на основании анамнеза и клинических признаков заболевания

Наиболее часто диагноз хронического рецидивирующего афтозного сто­матита выставляется на основании анамнеза и клинических признаков заболевания Предварительные данные могут указывать на наличие ис­точника травматизации или аллергии, являющейся пусковым меха­низмом данного процесса Если при сборе анамнеза и после проведения клинического обследования не удалось выяснить причину заболевания, могут помочь лабораторные исследования У 20% пациентов, страдаю­щих рецидивирующим афтозным стоматитом, выявляются изменения крови, которые свидетельствуют о существовании предшествующих системных заболеваний (29) Наиболее часто обнаруживаются снижение числа лейкоцитов или относительный дефицит железа, фолиевой кис­лоты или витамина В,д (30). У пациентов с сопутствующими воспали­тельными расстройствами ЖКТ может иметься глютеновая энтеропа-тия. Иммунологические исследования показывают наличие HLA-B51, Cw7, DR2 и DR7 (7-27, 29-34) Вирусные культуры пока не удалось выделить. Биопсия помогает исключить некоторые заболевания с по­добными проявлениями, такие как РГС, герпангина, опоясывающий лишай, везикулярный стоматит с кожными проявлениями, многофор-мная экссудативная эритема и эрозивная форма красного плоского лишая (табл 13-1) Микроскопически афта представляет собой изъязвленную поверхность эпителия с явлениями замещения эпителия эозинофиль-ньвд коагулятом, плотной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоци­тами, макрофагами, эозинофилами, тучными и плазматическими клет­ками (35).

ШВВОШВЕЗШЕЗВ ШВШВШВ

Рецидивирующий афтозный стоматит не поддается излечению, но в большинстве случаев заболевание удается контролировать в таких пре­делах, чтобы пациент находился в удовлетворительном состоянии. Пер­вым шагом в этом направлении является проведение разъяснительной работы с пациентом. Пациент должен быть информирован о природе афт, их неконтагиозности, непредсказуемости течения и о том, каким образом можно добиться эффекта от проводимого лечения. Затем сто­матолог должен попытаться устранить причину возникновения аллер­гии или травматизации При этом может потребоваться направление пациента к аллергологу.При недостатке конкретных витаминов и желе­за, следует назначить их препараты. Пациенты с сопутствующими сис-



Глава 13 Острые поражения слизистой оболочки

темными заболеваниями, выявленными при проведении клинических и лабораторных исследований, для проведения лечения должны быть направлены к соответствующему специалисту.

При не установленной причине рекомендуется использовать пре­параты, способствующие облегчению симптоматики, ускоряющие за­живление и снижающие частоту рецидивов заболевания Для уменьше­ния боли и поддержания способности пациента регулярно питаться используются защитные пасты (Orabase, Cotgate-Hoyt) и местные ане-стетики (см. приложение). Препаратами выбора являются кортикостеро-иды для местного применения (см приложение), благодаря которым достигается быстрый результат лечения, и снижается частота рециди­вов. Дети должны начинать лечение со стероидов с наименьшей силой действия, которые производят адекватный терапевтический эффект На­пример, при такой форме афтозного стоматита как ХРАС, следует на­чать с применения триамцинолона в Orabase или бетаметазона до ис­пользования более сильных препаратов, таких как флуоцинонид или клобетазол (табл. 13-2).

Стероиды выпускаются в различных формах (эликсиры, мази, ра­створы для инъекций и таблетки). Местные препараты должны исполь­зоваться 5 раз в день. Более сильные местные стероиды (флуоцинонид, дексаметазон и клобетазол) обычно являются препаратами резерва для течения рубцующихся афт и поражений, не реагирующих на примене­ние более слабых стероидов. Внутрь стероиды назначают при отсутствии

Таблица13-2Сила действия различных стероидных препаратов

Препарат Эквивалент­ная доза (мг) Противовоспали- Форма выпуска тельное действие
Местные        
Кортизол +
Гидрокортизона валериат + Мазь 1%
Триамцинолона ацетон ид ++ Мазь01%,05%
Бетаметаэон +++ МазьО 1%, 005%
Дексашетаэона натрия +++ Эликсир 0 1% 0 5мг/
фосфат     5мл
Флуоцинонид - ++++ Мазь 0 01%, 0 05%
Клобетаэол - nil 1 Мазь 0 05%
Системные        
Предниэолон i i i i Таблетки 5 10 мг
Предниэон ++++ Таблетки 5,10, 20 мг
М1етил предниэопон I l I l Таблетки 5 10,20мг
Триамцшнолон ++++ Таблетки 1, 2, 4, 8 мг
        Инъекционный 3,10,
        40мг/мл


Экстренная помощь в стоматологии

или недостаточном эффекте от их местного применения (см. приложе­ние). Преднизолон может назначаться в ударной дозе от 40 до 80 мг каждое утро, через 1 ч после сна, в течение 3-5 дней, что обычно дает лечебный эффект. Ощутимое угнетение гипофизарно-надпочечниковой системы развивается редко при таком способе дозировки с соблюдени­ем интервалов между циклами приема кортикостероидов В постепен­ном изменении дозы нет необходимости (36).

Сразу после постановки диагноза для снижения уровня бакте­риальных антигенов местно могут назначаться антимикробные пре­параты, такие как тетрациклин или хлоргексидин (см. приложение) (37). Полоскание 2% раствором тетрациклина дает достаточно хоро­ший эффект при герпетиформном афтозном стоматите. Однако, при­менение тетрациклина противопоказано у беременных женщин и маленьких детей из-за возможности существенного изменения цвета зубов при длительном и частом использовании этого препарата. Хи­мическое прижигание (например, нитратом серебра, фенолом) не рекомендуется использовать у пациентов с рецидивирующим аф-тозным стоматитом.